１．本件調査実施の希望の有無をご選択ください：希望する・希望しない
　　※なお、事実関係確認のための調査には、限界があることをご承知おきください。
２．本件調査結果に関するフィードバックの希望の有無をご選択ください：希望する・希望しない
　　※希望される方は、連絡先・お名前・学校名等を必ずご入力ください。
３．本件調査結果に関するフィードバックを受ける際の連絡先をご記入ください。
　　（フィードバック希望の場合は、最低１か所入力願います）
　　連絡先氏名：
　　電話番号：
　　メールアドレス：
　　その他：
４．所属される学校・学部名をご入力ください。
　　学校名：
　　学部名：
５．本件に関係している当社従業員名をご入力ください。(必須）
　　当社従業員名：
６．本件の発生時期をご入力ください。(必須）
　　例）3日前・１週間以内・１か月以内
７．本件の発生場所をご入力ください。(必須）
　　例）弊社○○支店・会議室内
８．発生した事象について、なるべく具体的な内容をお聞かせください。(必須）
　　（誰が誰に対して、何を行ったのか、日時、同席者の有無等）文章をコピーする